Rhinophyma: Symptoms, medical therapy and laser removal

What is Rhinophyma?

Rhinophyma is that evolution of acne rosacea most frequent in men after the age of 50 that leads to an increase in the thickness of the skin of the tip of the nose that comes to take on a lumpy and grotesque appearance.

Causes

The causes of rhinophyma are unknown but it is known to be a severe evolution of late-stage acne rosacea when a chronic deep inflammation associated with colony of the subcutaneous layers associated with an instability of the capillary substrate.

The most accredited hypotheses are the chronic reaction of the capillary substrate that hypertrophies in depth as a result of the inflammatory stimulus evolving into an occlusive scarring phase with deposition of fibrous tissue plaques together with sebum.

The pathology associates vascular lesions such as erythrosis flushing with those typical of acne such as papules and pustules, so the association of the two phenomena determines an explosive effect. In addition, the sebaceous glands colonised due to inflammation have dilated but closed excretory pores so that sebum cannot be drained to the outside.

Although the causes are unknown to date, the triggering factors for the disease may be diet and alcohol intake.

Symptoms
From a clinical point of view, a chronic granulomatous inflammation of the sebaceous glands of the nasal tip develops. They react with an enlargement of the volume and number of cells in response to a bacterial attack that they are unable to eradicate because the glands develop deep craters and circumvolutions.

Risk factors for rhinophyma
The major congenital risk factors are all those related to the initial pathology, i.e. Rosacea, and are

people with fair skin tone as well as hair and eye colour
emotional lability with capillary sensitivity to endogenous hormones (erythrosis flushing)
occurrence in women aged 30 to 60, although the nasal rhinophyma form is more common in men
hereditary genetic component
Acquired or environmental risk factors that worsen the clinical course, although not absolutely determining factors are

hot spicy foods or even chocolate
alcohol intake
repeated passages with extreme temperature ranges that cause stress on the capillary vessel musculature (repeated vasoconstriction and vasodilation), as well as the abuse of hot or thermal baths
emotionality of character leading to the release of substances that stress the capillaries
prolonged sun exposure (vasodilating and damaging factor for fair skin) or wind (causes skin dryness and sensitisation)
familiarity and menopause
chronic corticosteroid use that induces vasodilation and atrophy as well as antihypertensives that vasodilate the periphery
microcirculation disorders (often immune disorders with autoimmune microarteritis)
infection with Helicobacter pylori
colonisation by Demodex folliculorum, a vermiform mite normally found in human hair follicles, which has been noted to develop greatly in patients with Rosacea perhaps in combination with changes in vascular and connective tissue.
Rhinophyma in women
Rhinophyma is less frequent in women because rosacea in women tends to have a more vascular manifestation as evidenced by the prevalence of couperose and rosacea.

The blemish ‘rhinophyma’ is reminiscent of the famous paintings by Arcimboldo in which a large deformed nose was depicted.

Initial Rhinophyma
In the beginning there is only a tendency to redden the skin (predominantly vascular form) with small eruptions of inflammatory acne that slowly progresses over the years with an enlargement of the nasal tip (hypertrophic glandular form).

Severe rhinophyma
Rhinophyma is the so-called ‘fimatous’ form of rosacea that occurs 80% in the nose but also on the chin of the eyelids and forehead particularly in men.

In the first stage there is only a dilatation of the skin pores, in the next stage in addition to dilatation there is a thickening of the skin, and in the final stage both the sebaceous glands and the skin of the nose swell in a deforming manner with a lumpy appearance beyond the anatomical boundaries of the nasal skeleton.

Medical therapy
In the initial stages, treatment is medical with local antibiotic creams for anaerobic germs combined with creams that reduce seborrhoea.

In patients with a greater component of redness, it is also possible to resort to a treatment involving the application of a specific cream that acts as a daily vasoconstrictor.

Medical therapy is aimed at treating the individual factors that cause rosacea but there are no drugs that can cure it.

Oral antibiotics as well as in gels, in particular tetracyclines (docicycline, minocycline, lymecycline) or erythromycin act as bacteriostats and can reduce the chronic inflammatory component. They are used in cycles that are repeated.
Seboregulatory drugs to reduce sebaceous gland activity, i.e. azelaic acid
Retinoids for acne (topical isotretinoin or oral) and accelerating skin turnover to cleanse the depth of the glands and reduce thickness
Anti-parasitic drugs against demodex folliculorum i.e. the historic 5% Metronidazole in topical form and the current and innovative 1% Ivermectin which appears to be more effective
Vascular drugs to alleviate redness capable of reducing vascular dilatation (clonidine, carvedilol)
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Laser treatment
Should medical treatment be ineffective and in cases of severe rhinophyma, it is possible to resort to laser removal of the blemish.

The most indicated treatment today is the surgical removal of the glands with the Ultrapulsed CO2 Laser.

The operation is performed under local anaesthesia with a small sedation by the anaesthetist and allows the skin layer to be removed, thinning it with several passes of the laser until an acceptable shape is achieved.

The technique also makes it possible to replace the glandular component with fibrous collagen tissue thanks to the thermal effect of the laser, which hinders and delays the appearance of recurrences.

Surgical Treatment
Another option is a reconstructive plastic surgery technique called decortication whereby lumpy and irregular lesions are removed by shaving (tangential excision).

The previous technique evolves into a spontaneous healing called by second intention whereby the new skin arises from the sebaceous follicles or it can be combined with coverage using thin skin grafts (skin grafts) that follow the aesthetic units of the face.

Treatment duration
Generally, one session may be sufficient, if performed in a radical manner, with assistance, or several sessions if the patient prefers a lighter but longer approach.

Each session is at least 3 months apart, there is no bleeding and no scarring.

Post-operative
After the operation, a small occlusive dressing is applied for 24 hours and over the next 6 days the patient spreads a healing and re-epithelialising ointment, which can still be washed off.

In the post-operative period there is no pain, the healed skin will be rosy for the first month, and will need a full-screen sunscreen to be applied in the morning.

In conclusion, one should above all avoid direct exposure to the sun’s rays.

Sintomi

Dal punto di vista clinico si sviluppa un’ infiammazione cronica granulomatosa delle ghiandole sebacee della punta nasale che reagiscono con ingrossamento del volume e del numero delle cellule in risposta ad un attacco batterico che non riescono a debellare perché le ghiandole si sviluppano in profondità con crateri e circonvoluzioni.

Fattori di rischio del rinofima

I fattori di rischio congeniti maggiori sono tutti quelli legati alla patologia iniziale ovvero la Rosacea e sono:

• persone con colorito chiaro della pelle così come i capelli ed il colore degli occhi
• labilità emotiva con sensibilità capillare agli ormoni endogeni (eritrosi flushing)
• comparsa in donne dai 30 ai 60 anni, anche se la forma rinofimatosa nasale è più frequente nell’uomo
• componente genetica ereditaria

I fattori di rischio acquisiti o ambientali che peggiorano l’evoluzione clinica anche se non assolutamente determinanti  sono:

• cibi caldi speziati piccanti o anche il cioccolato
• assunzione di alcool
• ripetuti passaggi con escursioni termiche estreme che determinano uno stress alla muscolatura vasale capillare (vasocostrizione e vasodilatazione ripetute), così come l’abuso di bagno caldi o termali
• emotività di carattere che determina la liberazione di sostanze che stressano i capillari
• esposizione al sole prolungata (fattore vasodilatatore e dannoso alla cute chiara) o al vento (provoca secchezza cutanea e sensibilizzazione)
• familiarità e menopausa
• utilizzo di corticosteroidi cronico che induce vasodilatazione e atrofia così come di antiipertensivi che vasodilatano la periferia
• disturbi del microcircolo (spesso patologie immunitarie con  microarteriti autoimmuni)
• infezione da Helicobacter pilori
• colonizzazione da parte del  Demodex folliculorum ovvero  un acaro vermiforme normalmente presente nei follicoli piliferi dell’uomo che si è notato essersi sviluppato grandemente nei pazienti con Rosacea forse  in combinazione con le modificazione verificate nel tessuto vascolare e connettivo.

Rinofima nelle donne

Nelle donne il rinofima è meno frequente perché la rosacea nelle donne tende ad avare una manifestazione maggiormente vascolare come dimostrano la prevalenza di couperose e rosacea.

L’inestetismo “rinofima” ricorda i famosi quadri di Arcimboldo nel quale veniva raffigurato un grande naso deforme.

Rinofima iniziale

All’inizio si ha solo una tendenza all’ arrossamento della pelle (forma prevalentemente vascolare)  con piccole eruzioni  di acne infiammatoria che lentamente negli anni progredisce con un ingrossamento della punta nasale (forma ipertrofico ghiandolare).

Rinofima grave

Il rinofima è la forma detta “ fimatosa” della rosacea che si presenta all’80% nel naso ma  anche a livello del mento delle palpebre e della fronte in particolare negli uomini.

Al primo stadio si ha solo una dilatazione dei pori della cute, nello stadio successivo oltre alla dilatazione si ha un’ispessimento della pelle mentre nello stadio finale si ingrossano sia  le ghiandole sebacee  che la pelle del naso in maniera deformante con aspetto bitorzoluto oltre i confini anatomici dello scheletro nasale.

Terapia medica

Nella fasi iniziali il trattamento è medico con creme antibiotiche locali per germi anaerobi associate a creme che riducono la seborrea.

Nei pazienti con una  maggiore componente di arrossamento è possibile ricorrere anche ad un trattamento che prevede l’applicazione di una crema specifica che agisce da vasocostrittore quotidiano.

Le terapia mediche sono volte a curare i singoli fattori che determinano la rosacea ma non vi sono farmaci che possano guarirla.

• Antibiotici orali così come in gel, in particolare le tetracicline (dociciclina, minociclina, lymeciclina)  o eritromicina fungono da batteriostatici e permettono di ridurre la componente infiammatoria cronica. Si utilizzano a cicli che vengono ripetuti.
• Farmaci seboregolatori per ridurre l’attività delle ghiandole sebacee ovvero l’acido azelaico
• Retinoidi per l’acne (topici isotretinoina o orali) e accelerare il ricambio della pelle per pulire la profondità delle ghiandole e ridurre lo spessore
• Farmaci antiparassitari contro il demodex folliculorum ovvero lo storico Metronidazolo al 5% in forma topica e l’attuale e innovativo Ivermectina all’1% che sembra essere più efficace
• Farmaci vascolari per attenuare il rossore in grado di ridurre la dilatazione vascolare (clonidina, carvedilolo)

Trattamento laser

Qualora le cure mediche fossero inefficaci e nei casi di rinofima grave è possibile ricorrere alla rimozione dell’ inestetismo con il laser.

Il trattamento oggi più indicato è l’ asportazione chirurgica delle ghiandole con il Laser CO2 Ultrapulsato.

L’intervento si esegue in anestesia locale con una piccola sedazione da parte dell’anestesista e permette di rimuovere, assottigliandolo, lo strato della pelle con diversi passaggi del laser fino a raggiungere una conformazione accettabile.

La tecnica permette anche di sostituire, grazie all’ effetto termico del laser, la componente ghiandolare con tessuto collagene fibroso che ostacola e ritarda la comparsa delle recidive.

Trattamento Chirurgico

Un’altra opzione  è una tecnica di chirurgia plastica ricostruttiva chiamata decorticazione grazie alla quale si rimuovono mediante shaving (escissione tangenziale)  le lesioni bitorzolute e irregolari.

La tecnica precedente evolve in una guarigione spontanea detta per seconda intenzione per cui la nuova pelle nasce dai follicoli sebacei oppure può essere  associata alla copertura mediante l’utilizzo di trapianti di pelle sottili  (innesti cutanei) che seguano le unità estetiche del viso .

Durata del trattamento

In genere può bastare una seduta, se eseguita in maniera radicale, con assistenza oppure diverse sedute se il paziente preferisce un approccio più leggero anche se più lungo.

Ogni seduta si distanza dall’altra di almeno 3 mesi, non si ha sanguinamento e non residuano cicatrici.

Post operatorio

Finito l’intervento si applicherà una piccola medicazione occlusiva per 24 h e nell’ arco dei successivi 6 giorni il paziente spalmerà, potendosi comunque lavare, un unguento cicatrizzante e riepitelizzante.

Nel post operatorio non si ha dolore, la pelle guarita risulterà rosea per il primo mese e avrà bisogno di una crema protettiva solare a schermo totale da applicare al mattino.

In conclusione si dovrà sopratutto evitare l’ esposizione diretta ai raggi solari.