Perchè si forma una contrattura capsulare nella mastoplastica additiva

Quando ci si imbatte in un complicanza come la contrattura capsulare “NO panic!” è la risposta del dr Savoia.

Nel corso della guarigione del seno dopo un intervento di mastoplastica additiva, il corpo della donna attiva fisiologicamente un processo di isolamento delle protesi mammarie dal resto del corpo.

Si tratta di una naturale reazione del corpo che tende a creare una barriera protettiva, un vero e proprio involucro (la cosiddetta capsula periprotesica) che riveste la protesi mammaria, stabilizzandola e isolandola dal resto del corpo. Questa pellicola è costituita, quando normale, da cellule connettivali chiamate fibroblasti frammiste a fibre di collagene ed ha un aspetto biancastro lucido.

All’interno della capsula si trova la protesi circondata da un quantitativo minimo di liquido fisiologico che funge da lubrificante per ridurre l’attrito con la  protesi. Le caratteristiche di come sarà questa pellicola dipendono in parte da una predisposizione genetica dell’individuo e in parte dalle caratteristiche della superficie della protesi impiantata che funge da “impronta ” per la sua formazione.

Sintomi di  una contrattura capsulare

In alcune pazienti, spesso solo da un lato, il corpo durante la guarigione reagisce in maniera eccessiva con un processo infiammatorio che produce troppo tessuto connettivale fibroso per determinare una capsula  dura e spessa responsabile di dolore e di un seno duro al tatto.

Dopo quanto tempo si forma la contrattura  capsulare?

Si può manifestare inizialmente già dopo 1 mese nel processo di guarigione e della sua formazione oppure anche a distanza di diversi anni per diverse cause come la fuoriuscita  di silicone in gocce( silicon bleeding).

Dal punto di vista  biologico nella capsula indurita prevalgono le cellule connettivali dette miofibroblasti che hanno una capacità contrattile tale che  per un effetto centripeto e concentrico causano dolore e deformano fino a spostare  la stessa protesi.

Classificazione clinica della gravità della contrattura capsulare

Si tratta di una complicanza clinica denominata “contrattura capsulare”, che secondo la classificazione di Baker si distingue in  quattro gradi:

  • I grado: assenza di contrattura, la protesi non è né palpabile né visibile. E’ presente in tutti i casi normali.
  • II grado: il seno è leggermente meno soffice di uno “normale”, ma molte donne non si lamentano del problema.
  • III e IV grado, quelli più severi, con protesi palpabile e visibile nel suo bordo, seno duro, dolorante fino ad essere  deforme e assolutamente innaturale per lo spostamento ( dislocazione protesica) dell’impianto mammario. Questo tipo di problema era molto più frequente nel passato a causa di una scarsa qualità dei materiali utilizzati e a una sterilizzazione poco accurata ma è tuttora possibile in alcuni casi.

Come si presenta un seno contratto

Nel caso di contrattura il seno si presenta:

  • un seno che si solleva come posizione rispetto all’altro lato
  • seno che si ovalizza nella forma e la base si restringe( da rotonda diventa ovale in verticale)
  • la parte inferiore della ghiandola risulta più svuotata e lassa rispetto all’altro seno
  • un seno rispetto all’altro è più sensibile al tatto e si presenta più duro alla palpazione

Cause della contrattura capsulare

Questo fenomeno si presenta più frequentemente nel caso di interventi di ricostruzione mammaria ( 30%)  rispetto ad interventi di mastoplastica estetica( 3%) legato al maggior impegno di riparazione tessutale che presenta un seno operato per un motivo oncologico rispetto al caso estetico.

La radioterapia  conseguente ad una quadrantectomia o ad una mastectomia è causa di contrattura per una danno al tessuto vascolare che nutre la ghiandola( angiopatia  attinica)

Alcune protesi di vecchia generazione o di vecchia data come impianto ( dopo 10 anni circa le protesi va ipotizzato un check up serio) possono trasudare silicone ( silicon gel bleeding)  o rilasciare del particolato  dalla superficie dovuto all’attrito  continuativo del materiale rugoso macrotesturizzato con il corpo. Questi fenomeni determinano una infiammazione cronica che indurisce il tessuto fibroso della capsula causandone l’aumenti dello spessore e quindi la contrattura capsulare.

A volte un ematoma( raccolta di sangue) post operatorio intorno alla protesi, se non drenato, viene riassorbito dai tessuti, può causare un processo infiammatorio di guarigione più lungo  che aumenta la probabilità di una contrattura per la maggior deposizione di tessuto collagene.

E’ inoltre un fenomeno più frequente  quando si ha una protesi  retroghiandolare o sottoghiandolare in pazienti magre con cute sottile mentre al contrario nel caso dell’impianto sottomuscolare o dual plane il muscolo pettorale  ha un effetto di massaggio e ne riduce la probabilità di insorgenza.

Può essere causato da una protesi troppo grande  che determina, a causa dei normali movimenti quotidiani, un traumatismo continuo alla capsula protesica  che induce quindi una nuovo processo infiammatorio di riparazione che rende quindi l’involucro più spesso e rigido a scapoti della sua elasticità.

La presenza di biofilm sulla protesi ovvero uno stato microinfettivo subclinico può determinare una maggiore risposta infiammatoria e quindi un rilascio maggiore di fibroblasti fino alla formazione di una capsula più spessa.

Quali  protocolli chirurgici atti a prevenire una possibile contrattura capsulare?

  • -La sterilità nella procedura chirurgica di inserimento delle protes
  • la riduzione dei tempi di  permanenza del drenaggio
  • l’utilizzo di antibiotici peioperatori
  • Recentemente è stato inserito nella pratica chirurgica della mastoplastica  additiva l’inserimento delle protesi mediante  uno strumento chiamato Keller Funnel ,una specie di imbuto o sac a poche del pasticcere  per ridurre al minimo il contatto della protesi con la cute dell’incisione.

Negli ultimi anni le caratteristiche superficiali del rivestimento di alcune protesi ( in particolare Allergan o Macghan ) a causa di un certo di tipo di macrotesturizzazione hanno determinato una elevata frequenza di complicazioni come la formazione di una ” doppia capsula” e sieromi cronici tale per cui sono state ritirate dal mercato.

Contrattura capsulare o Rippling ?

Il rippling è quel fenomeno caratterizzato dalla comparsa di pieghe e ondulazioni  nel parte alta e interna del seno dopo un intervento di mastoplastica.

A differenza della contrattura ha un’altra causa ma in alcuni casi si può presentare nella stessa paziente che ha già una contrattura in particolare nelle pazienti molto magre e quando si piegano in avanti o nei margini esterni ascellari della protesi.

Le cause di un rippling sono  :

-un rivestimento della protesi troppo sottile come nei casi di impianti in pazienti magre con una mammella quasi inesistente ed in posizione dietro la ghiandola

-eccessiva lassità della capsula ( quindi il contrario della contrattura) perché la tasca è troppo larga rispetto all’impianto o se troppo poco aderente alla protesi( spesso lisce) per cui si ha un effetto di un impianto troppo mobile

-protesi poco riempite o protesi rotonde con un gel poco coesivo, sono i casi un cui si ha una minor aderenza della pelle esterna alla ghiandolare per cui si creano queste ondulazioni.

    Come diagnosticare  una contrattura capsulare

    La diagnosi è quasi sempre clinica con una vista dal chirurgo che mediante la anamnesi e il riconoscimento dei sintomi e la palpazione determinerà il livello di gravità della contrattura.

    L‘ecografia mammaria presso un centro senologico serve a valutare anche lo stato della protesi dato che una capsula protesica troppo rigida causa una infiammazione cronica e danneggia la protesi con un aumentata frequenza di rottura. Un ulteriore  approfondimento diagnostico nel  sospetto di rottura della protesi richiede la esecuzione di una risonanza magnetica nucleare della mammella.

    Come prevenire una contrattura capsulare

    1. Scegliere un impianto sottomuscolare ha minore probabilità di contrattura
    2. Scegliere una protesi non troppo grande rispetto al tessuto che la può contenere  riduce il rischio di contrattura.
    3. Le nuove protesi nanotesturizzate ( Motiva ergonomix) prodotte mediante un procedimento di stampa  (assenza di rilascio di particolato da attrito)  inducono nell’organismo  una capsula protesica molto sottile determinando un effetto molto naturale e soffice oltre alla naturale morbidezza del loro gel.
    4. Le protesi rivestite in poliuretano di marca Silimed o di Polytech hanno dimostrato una riduzione della probabilità di contrattura e sono di scelta nelle revisioni dopo una contrattura primaria. Le protesi sono costituite di silicone e rivestite da uno strato di poliuretano che viene integrato e riassorbito nell’arco di 10 anni. Questa pellicola avendo una maggior aderenza ed integrazione con il tessuto ha una capsula maggiormente vascolarizzata tale da poter prevenire mediante una azione antibatterica e antinfiammatoria la formazione della contrattura.
    5. Il fumo nelle due settimane successive all’impianto di protesi aumenta i rischi di contrattura fino a due volte.
    6. Il massaggio delle protesi soprattutto il primo mese per 10 minuti due volte al dì può prevenire la complicanza ma può anche curarla nelle fasi iniziali e meno gravi.
    7. La assunzione di Montelukast 10 mg ( Singulair ) ( anti infiammatorio che agisce sul meccanismo dei leucotrieni utilizzato nella terapia dell’asma)  anche se non ha mai avuto una validazione scientifica definitiva,  viene utilizzato off-label da alcuni chirurghi in maniera empirica per la cura della contrattura.

    Soluzioni e rimedi della contrattura capsulare

    Il massaggio post operatorio ma anche a distanza eseguito da mani esperte o attraverso le indicazioni del proprio chirurgo può realmente risolvere una contrattura capsulare fino al III grado.

    L’utilizzo di una fascia toracica da mettere nei casi di mastoplastica dual plane o retropettorale può aiutare a contrastare la risalita della protesi da contrattura del muscolo ma anche da formazione di una capsula molto dura perché stabilizza la protesi in sede ed ha un effetto di allungamento sulle fibre muscolari.

    Nei casi gravi dove il dolore o la deformità sono molto importanti sarà necessario procedere con una sostituzione delle protesi contestualmente una procedere di incisione della capsula( capsulotomia) per estendere la superficie o una vera è propria asportazione integrale della capsula( capsulectomia) affinche la nuova protesi ne formi una completamente nuova.

    Contestualmente quando possibile è importante il cambio di piano o tasca delle protesi ( da retroghiandolare a dietro il pettorale o viceversa) perchè riduciamo potenzialmente l’effetto del biofilm infettivo. In alcuni casi in cui i tessuti non sono facili e ” felici” da gestire non sempre è possibile.

    Altra possibilità è la scelta di protesi rivestite in poliuretano che pur non avendo una certezza nelle linee guida,  in tanti casi e in molti professionisti sono scelte perché la struttura della capsula con piccolissime cripte permette la circolazione ematica esterna e una potenziale maggiore resistenza alle infezioni.

    Check Up e controllo delle protesi mammarie dopo mastoplastica additiva

    Prima di un qualsiasi intervento di mastoplastica additiva è necessario effettuare una ecografia se si ha una età entro i 40 anni, mentre dopo i 40 bisogna effettuare anche una mammografia.

    Dopo l’intervento le linee guida delle società internazioni di radiologia medica raccomandano l’ecografia a 12 mesi e anche la mammografia dopo i 40 anni.

    Nel caso di pazienti con un indice di rischio maggiore per familiarità al tumore al seno o per episodi precedenti lo stesso radiologo specialista o il senologo potrà raccomandare le tempistiche adeguate o se richiedere anche una Risonanza magnetica di approfondimento.

    Tutte le protesi hanno un certo grado di decadimento strutturale che non è assoluto ma statisticamente prevedibile ma non prevenibile con una media di 10 fino a 20 anni. Alcuni pazienti possono manifestare complicanze a breve distanza anche entro 12 mesi e  altri invece ” indossano” il proprio seno con protesi da una vita come se niente fosse.

    Non esiste una regola fissa per la scadenza delle protesi. Le indagini radiologiche servono a rassicurare la paziente o cogliere una diagnosi precoce di una lesione sospetta per permettere una migliore cura e guarigione.

    La visita contestuale senologo o radiologo con il chirurgo plastico permette all’equipe di ottenere la strategia migliore di cura nel caso di pazienti che debbano sottoporsi a mastoplastica secondaria  per sostituire le protesi o contestualmente effettuare una asportazione chirurgica e rimodellare  il seno modificatosi nel tempo.

    Il chirurgo plastico insieme al senologo possono effettuare un check up condiviso del quadro clinico e proporre la soluzione migliore anche a distanza di anni perchè condividendo insieme un Brain storming curativo medico ed estetico riescono a dare la migliore cura con la minima invasività.

    CHIEDI ALLO STUDIO PER UN VALUTAZIONE CONTESUTALE CON I SENOLOGI E RADIOLOGI CONVENZIONATI CON LO STUDIO DEL DR TOMMASO SAVOIA

    Garanzia delle protesi mammarie 

    Le protesi mammarie sono garantite per la evenienza di rottura e contrattura capsulare.

    la maggior parte dei produttori restituisce la singola protesi o permette di scegliere anche una coppia per permettere una revisione comunque bilaterale dato che ci si sta sottoponendo ad un nuovo intervento.

    Alcune ditte produttrici di protesi garantiscono anche un rimborso economico oltre alle protesi per i costi vivi di sala operatoria ed equipe chirurgica.

    In casi estremi non è da escludere la rimozione definitiva delle protesi e la mastopessi o il riempimento con trapianto adiposo.

    Conclusioni

    Tale  fenomeno a volte non è prevedibile ma, il  Dott. Savoia ha selezionato per le sue pazienti materiali d’eccellenza e con un ottimo livello di tollerabilità, personalizzando il percorso  e seguendo standard riconosciuti a livello mondiale per cercare di ridurre tale rischio al minimo.

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