Sostituzione protesi seno e mastoplastica secondaria

Uno degli interventi di chirurgia estetica più richiesto negli ultimi tempi è la sostituzione delle protesi seno    durante una mastoplastica secondaria con la revisione  chirurgica della ghiandolare mammaria.

L’intervento può riguardare il riposizionamento dei tessuti, la correzione di difetti che il precedente intervento non ha corretto o di imperfezioni di forma e posizione sopraggiunte anni dopo il primo impianto.

Spesso al dott. Tommaso Savoia viene richiesta la mastoplastica secondaria con la sostituzione della protesi per  cambiare il volume  delle stesse oppure la rimozione definitiva laddove il paziente a seguito di diverse complicanze non le voglia più mantenere.

Si tratta di un intervento che presenta diverse insidie ma che in taluni casi è improcrastinabile, specialmente laddove si riscontrino il deterioramento o la deformazione fino alla rottura delle vecchie protesi.

Le protesi al seno hanno una storia che risale al marzo de  1962 laddove i chirurghi plastici  Cronin e Gerow impiantarono la prima coppia di protesi di Silicone.

Negli anni le protesi sono state oggetto di continue valutazioni e rivalutazioni per accertarne la sicurezza. Si è passati da  protesi riempite di soluzione fisiologica, di idrogel,  protesi in poliuretano e all’olio di soia per tornare indietro  al silicone coesivo che permette, anche nei casi di rottura ,che non ci sia dispersione e diffusione del corpo estraneo..

Le cause e soluzioni che portano una paziente  alla sostituzione protesi seno  e mastoplastica secondaria sono:

• cambiamenti estetici di forma e volume: sostituzione protesi, eventuale capsuloplastica e mastopessi.
• indurimento del seno o contrattura capsulare: capsulectomia e sostituzione protesi.
• rottura della protesi: sostituzione delle protesi.
• ptosi mammaria: mastoplastica riduttiva e impianto protesi piccola.
• spostamento della protesi o dislocazione: capsulotomia e capsuloplastica.
• indurimento da radioterapia o esiti di ricostruzione mammaria: lipofilling oppure capsulectomia e sostituzione protesi o ricostruzione con lembi muscolari.

Come accorgersi di una complicanza alle protesi

La paziente che sospetta una rottura ( a volte non se ne accorge nemmeno)  sente un minor turgore del suo seno al tatto perché, essendo abituata ad una certa consistenza solo lei  ne percepisce bene la differenza non tanto rispetto al seno controlaterale  ma soprattutto in base ai giorni o mesi precedenti.

La prima indagine da effettuare è l’ecografia che indaga sia il tessuto ghiandolare che la parete della protesi ma è importante che l’operatore si dedichi solo alla mammella perché questo esame è utile solo se l’operatore è specializzato nel settore.

Successivamente viene prescritta la Risonanza magnetica nucleare ad alto campo anche senza contrasto per verificare se la rottura protesica sia confermata e se sia intra o extracapsulare.

La rottura intracapsulare significa che il silicone  non è fuoriuscito dalla parete capsulare cicatriziale dell’organismo che la avvolge mentre la rottura extracapsulare indica lo spargimento del silicone che può arrivare anche ai linfonodi ascellare

Sostituzione protesi seno e mastoplastica secondaria

La mastoplastica secondaria è un intervento di revisione o sostituzione di protesi seno a seguito di una precedente operazione di  mastoplastica additiva.

Quando si decide per il primo impianto di protesi al seno bisogna tenere presente la certezza di doversi rioperare nell’arco di 10-20 anni.

Le cause che portano a una mastoplastica secondaria sono:

-contrattura capsulare dolorosa o marmorea con classificazione 3° o 4° Becker

-spostamento o dislocazione delle protesi mammaire

-desiderio di nuovo volume maggiore o minore per cambiamenti legati a peso, dimagramento,gravidanze o aspettative personali.

-rottura della protesi intracapsulare ,nel caso di  rottura intracapsulare la sostitutzione non è urgente

-rottura della protesi extracapsulare con gel bleeding( fuoriuscita di materiale siliconico oltre la capsula fino ai linfonodi) richiede la rimozione urgente

-reattività alla protesi come sieroma ricorrente o diagnosi di Linfoma anaplastico legato alla protesi testurizzata ( BIA-ALCL)

-ematoma immediato o tardivo per eccesso di sangue che spinge a far aprire la ferita con rischi di infezione

-infezione della protesi da immunodepressione, sepsi dall’interno

-ptosi mammaria o dislocazione della protesi perchè sono cambiati i presupposti anatomici

-rifiuto della protesi ovvero la paziente ha sofferto diverse complicanze e vuole rimuovere definitivamente la protesi senza reimpiantarla.

Check-up delle protesi seno prima di una mastoplastica secondaria

Le linee guida della Società Americana di Radiologia raccomandano di eseguire una nuova ecografia e mammografia sia prima che dopo il primo anno dall’intervento. Infatti dopo 12 mesi non si vedono più i segni radiologici di un intervento recente dovuto alle cicatrici ( cosiddetti ” artefatti”) e lo specialista radiologo può quindi indagare al meglio lo stato della ghiandola mammaria e delle protesi.

Il paziente dovrebbe sottoporsi ogni 3 o 4 anni è ad una risonanza e maggiormente nei  pazienti con elevato rischio oncologico per familiarità oppure con un seno caratterizzato da mastopatia fibrocistica che è una condizione fisiologica  più difficile da valutare.

Per sfatare un mito dobbiamo ricordare che 10 anni non è la durata della protesi a seguito del quale si ha una scadenza, ma è la durata più frequente di garanzia delle protesi da parte della casa madre. Le protesi devono essere sostituite solo se vi sono dei motivi clinici come la  rottura, lo spostamento o la contrattura dolorosa. Altri motivi sono quelli personali che spesso spingono la paziente a richiedere un volume maggiore perchè dopo 12 mesi l’effetto pur gradevole è minore che dopo 1 mese per un fisiologico assestamento.

La  durata reale di una protesi mammaria  è molto variabile essendo legata a variabili personali legati alla  reazione del tessuto del paziente con la protesi o difetti casuali di fabbricazione. Nella esperienza clinica sono state riscontrate protesi rotte dopo 2 anni e protesi perfettamente integre anche dopo 28 anni .

Cosa fare come checkup delle protesi al seno e quando è necessaria la sostituzione delle protesi seno

Il suggerimento fondamentale è di eseguire in maniera regolare i controlli ecografici o mammografici per la prevenzione oncologica e dello stato di salute delle protesi eventualmente alternadoli annualmente.

Una serie di esami ematochimici per il follow up degli indici infiammatori è consigliabile con la visita che farete con il dr Savoia tommaso

Per una conferma diagnostica o  nel sospetto di rottura della protesi si esegue una Risonanza magnetica nucleare che permetterà lo studio accurato della protesi e della capsula che la riveste.

Come nasce la capsula che circonda la protesi al seno

La protesi dopo l’impianto  stimola la creazione di una pellicola di tessuto connettivale fibroso che isola la stessa dal resto del corpo che è  chiamata Capsula Periprotesica. È un processo fisiologico e naturale della cicatrice che il chirurgo vuole che accada per mantenere la protesi nella posizione desiderata e definita a fine intervento che ha anche la finalità di isolarla da infezioni.

Infatti il primo mese post operatorio  è molto importante per la stabilità del risultato futuro e lo stesso chirurgo potrà consigliare un certo tipo di massaggi o il posizionamento di una banda elastica per stabilizzare la protesi, ammorbidirla e  definire meglio la tasca  della nuova mammella.

Il tessuto che riveste la protesi è costituito da tessuto connettivo fibroso collagene, cellule fibrose dette fibroblasti e altre cellule dette miofibroblasti responsabili poi di una maggiore o minore tensione. Questa pellicola si può modificare e stabilizzare nell’arco del primo anno dopo la mastoplastica.

 La classificazione di Baker come grado di contrattura capsulare

La classificazione di Baker descrive l’entità di reazione connettivale che produce l’organismo in risposta alla protesi.

-Il grado I e II della scala determina mammelle con risultati  naturali  e fisiologici perché sono caratterizzati da una pellicola cicatriziale morbida e che il paziente non percepisce nemmeno.

-Il grado III è invece un quadro in cui il paziente sente la maggior durezza della capsula e percepisce la protesi più resistente e a volte dolente.

-Nel grado IV la pellicola che circonda la protesi è così spessa e dura che determina una forte dolore con senso di pressione al petto per la compressione dei nervi sensitivi. Inoltre le protesi vengono spostate verso l’alto e costrette in maniera concentrica che le fa sembrare più piccole e ovali.

Questa condizione clinica si verifica frequentemente nelle pazienti operate per tumore al seno dopo la radioterapia o una espansione mammaria molto prolungata.

Le cause della contrattura capsulare sono:

• individuali e imprevedibili con risultati spesso asimmetrici
• una infezione sub clinica, ovvero la contaminazione  che può portare ad un indurimento della protesi per il processo infiammatorio. Alcuni  fattori di rischio sono la batteriemia in paziente con basse difese immunitarie, fumatrici o con scarsa igiene dei denti e del cavo orale.
• un ematoma non trattato, ovvero il sangue che rimane a contatto delle protesi  e che allunga il tempo di cicatrizzazione  e infiammazione
• un sieroma, ovvero la formazione di liquido giallognolo dentro la tasca protesica può essere responsabile  inizialmente di uno spostamento della protesi  e anche dopo la rimozione o il riassorbimento lascia come esito una capsula più rigida
• trattamenti di radioterapia per tumore al seno
• l’impianto sotto ghiandolare ha una percentuale significativamente maggiore rispetto al sotto muscolare di sviluppare una contrattura oltre al fatto che si vede maggiormente il profilo della protesi in pazienti magre o senescenti.
• l’incisione periareolare e ascellare sono correlate con una frequenza maggiore di contrattura capsulare rispetto all’incisione al solco mammario

Soluzioni mediche e massaggio

La contrattura capsulare può, in alcuni casi  non gravi, mediante dei massaggi mirati sulla capsula per ammorbidirla ed allungare le fibre collagene. Le situazioni che rispondono a questo trattamento sono quando la paziente percepisce solo tensione al tatto e fastidio ma non ancora dolore e la protesi non è deformata ma al massimo sembra solo più dura nel polo superiore. In questo caso si può anche evitare un intervento.

Spesso si associano tecniche di applicazione di sedute di  ultrasuoni come descritto dal protocollo Aspen for capsular breast contracture.

Vi sono stati studi ma non ancora certificati sull’efficacia di Antiinfiammatori a base di inibitori dei Leucotrieni utilizzati nella prevenzione delle recidive di asma ( Montelukast- Singulair ) con dosaggi di 10 mg al dì. Tale protocollo ha avuto alcune pubblicazioni scientifiche che hanno fatto ben sperare ma non è una terapia consolidata.

Soluzioni Chirurgiche sulla capsula durante una mastoplastica secondaria

In casi dove si ha anche dolore oltre alla dislocazione sarà necessario l’intervento chirurgico che prevede la rimozione delle protesi e la asportazione completa della pellicola che la circonda ( Capsulectomia radicale -en bloc capsulectomy).

In alternativa nei casi meno gravi il chirurgo può effettuare  delle sezioni precise in direzioni ordinate. Se immaginiamo la mammella come una metà sfera  si effettuano sezioni liberatorie lungo l’equatore e lungo i meridiani per espandere  lo spazio di alloggiamento della protesi( capsulotomia radiale e circonferenziale).

Mentre parliamo di Capsuloplastica  quando utilizziamo dei lembi di capsula per modificare la forma della tasca che contiene la protesi o abbiamo bisogno di dare più spessore al rivestimento o dobbiamo restringere una tasca troppo larga nei casi di spostamento della stessa.

Soluzioni chirurgiche in merito alle protesi seno e tasca di alloggiamento

La sostituzione della protesi con altre nuove è indispensabile ogni volta che venga violata la tasca protesica.

Nel caso di contrattura poi ,quando possibile, è consigliabile cambiare piano di alloggiamento da sottoghiandolare a sottomuscolare per esempio o viceversa.

Nei casi di recidiva di contrattura si consiglia la sostituzione delle protesi con analoghe ma  rivestite di Poliuretano perché è stata evidenziata una percentuale significativamente inferiore che si ripresenti questa complicanza. Infatti il poliuretano che riveste le protesi aderisce maggiormente e ridurrebbe la stimolazione del tessuto fibroso della capsula mentre si riassorbe integrandosi nei tessuti nell’arco di 10 anni.

Nei casi di contrattura non severa  per forma  e dislocazione ma soprattutto dolorosi o dove si hanno difetti superficiali (rippling), si consiglia un trattamento rigenerativo mediante l’innesto di tessuto adiposo  ovvero il lipofilling. L’obiettivo è di ammorbidire la capsula attraverso un effetto antiinfiammatorio di rivascolarizzazione, ridurre il dolore da compressione dei nervi e attenuare le irregolarità superficiali. Questo trattamento è poco invasivo ma spesso necessita di 2 o 3 sedute a distanza di 3 o 4 mesi ciascuna.

Nei casi più gravi  nell’ambito della chirurgia ricostruttiva mammaria post oncologica dove la protesi non viene tollerata e forma un rivestimento molto doloroso si utilizzano lembi muscolari per rivestire la protesi (Lembo di muscolo gran dorsale) o sostituirla addirittura (lembo di muscolo retto dell’addome).

Il chirurgo si trova perciò ad operare su una paziente che ha giù subito un intervento chirurgico, per questo è importante rivolgersi ad un chirurgo esperto. Il dottor Savoia prima di procedere con una Mastoplastica Secondaria compie sempre un’attenta valutazione di ogni singolo caso, per capire quali sono i problemi e le aspettative della paziente e darle finalmente il risultato atteso.

I costi di un intervento di sostituzione protesi seno e mastoplastica secondaria

Le sedi per l’intervento di sostituzione protesi al seno con il dr Tommaso Savoia  sono a Milano  presso Casa di Cura “La Madonnina ” o a Lecce in Puglia Clinica Petrucciani e Clinica San Francesco a Galatina.

I costi dipendono dalla clinica scelta, dalla durata dell’intervento  e sua tipologia e dal tipo di protesi che si sceglierà con il chirurgo.

In generale i costi possono variare da 6500 per le sedi in puglia fino a 13000 nei casi complessi per le cliniche a Milano con protesi seno con caratteristiche particolari di consistenza superficie e peso.